发病机制
发病机制：
(1)血流淤滞：为重要条件，使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促使血栓发生。常见于严重烧伤、休克和
长期卧床的老年患者。
(2)静脉
血管损伤：严重烧伤，包括中、小面积烧伤，如反复经腹静脉穿刺取血和深静脉插管，特别经股静脉行下腔静脉插管进行营养支持及长期输液、输血者，因组织损伤后易产生内源性和外源性的活性凝血活酶。
(3)高凝状态：严重烧伤后可导致凝血机制改变。严重烧伤后，由于组织损伤，血管内皮受损，大量红细胞破坏，启动外源性和内源性凝血过程，促使血流凝固，形成微血栓。
2.病理生理的变化
(1)呼吸系统的改变：
①肺泡无效腔增加：被栓塞的区域出现无血流灌注，使通气－灌流失常，不能进行气体交换，故肺泡无效腔增大。
②通气受限：栓子释放的5－羟色胺、组胺、缓激肽等均可引起支气管痉挛，通气降低。表现为中心气道的直径减小，气道阻力明显增高。
③肺泡表面活性物质丧失：肺泡表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性。当肺毛细血管血流中断2～3h，肺泡表面活性物质减少；中断12～15h，损伤已非常严重；血流完全中断24～48h，肺泡可变形及塌陷，出现
肺不张，临床表现有
咯血。
④低氧血症：由于上述原因，低氧血症常见。当肺动脉压明显增高时，原正常低通气带的血流充盈增加，通气－灌流明显失常，严重时可出现分流。心功能衰竭时，由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。
⑤低碳酸血症：为了补偿通气－灌流失常产生的无效通气，产生过度通气，使PaCO2下降。
(2)血流动力学改变：发生肺栓塞后，即引起肺血管床减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，急性右心室衰竭，心率加快，心排血量猝然降低，血压下降等。70%患者平均肺动脉压高于2.7kPa(20mmHg)，一般高达3.3～4.0kPa(25～30mmHg)。血流动力学改变程度主要由如下条件决定。
①管阻塞程度：肺毛细血管床的储备能力非常大，只有在50%以上的血管床被阻塞时，才出现
肺动脉高压。实际上肺血管阻塞20%～30%时，就已出现
肺动脉高压，这是由于神经、体液因素的参与。
②神经、体液因素：除引起肺动脉收缩外，也引起冠状动脉、体循环血管收缩而危及生命，以至呼吸、心搏骤停。
③栓塞前心、肺疾病状态可影响肺栓塞的结果。
(3)神经、体液介质的变化：新鲜血栓上面覆盖有多量的血小板及凝血酶，其内层有纤维蛋白网，网内具有纤溶酶原。当栓子在肺血管网内移动时，引起血小板脱颗粒，释放各种血管活性物质，如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组胺、5－羟色胺、儿茶酚胺、TXA2、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products，FDP)等。它们可以刺激肺的各种神经，包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管痉挛、血管通透性增加，同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。
诊断
诊断：肺栓塞诊断比较困难，漏诊率很高，根据尸检，漏诊率达60%～79%。有报道尸检病理诊断肺栓塞23例，仅3例(13%)生前诊断，而误诊达20例(87%)。许多严重肺栓塞患者未及时或未能获得诊断和治疗而突然死亡。
1.对有引起肺栓塞病因的患者要注意以下几方面
(1)肺栓塞的临床表现多样，轻者无明显主诉，重者可有
心源性休克或猝死。最常见且最主要症状是“无原因”的活动后呼吸困难，其程度与心电图、X线胸片所见不相符。
(3)寻找心电图和X线胸片有诊断意义的线索，如心电图表现有
右束支传导阻滞、右胸导联T波倒置等。X线胸片出现局部肺血管纹理稀疏或减少，对
肺不张和肺局部浸润阴影进一步检查，需指出，胸部X线正常并不能排除肺栓塞可能。
(4)动脉血气分析多有异常，如PaO
2下降、
呼吸性碱中毒、肺泡-动脉血氧分压差增加等。
2.对可疑肺栓塞患者要进行下列检查
(1)常规检查：如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验，必要时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养等检查。
(2)放射性核素显像：首先对可疑肺栓塞者应进行肺通气/灌流显像检查。北京协和医院根据1993年修订的肺通气/灌流标准，将诊断分为：①高度可疑。②中度可疑。③低度可疑。④正常。对201例次检查，有52例诊断为肺栓塞，其中45例高度可疑者全部确诊，121例正常者无1例被诊断为肺栓塞。因此肺通气/灌流凡属高度可疑或正常者，结合临床均能确诊或排除。而对肺通气/灌流显像为低度可疑者，如临床上属中、高度可疑肺栓塞者，应进一步做肺动脉造影，避免漏诊。
(3)肺动脉造影：经肺通气/灌流显像及静脉造影后不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使其中15%～50%的患者得到肺栓塞诊断，反之基本可排除肺栓塞。如果患者原有明显的心、肺疾病或巨大栓塞时，就不需作肺扫描。为提供治疗依据，直接可作肺动脉造影，亦可选择数字减影血管造影及MRI。
治疗
治疗：
1.一般治疗 卧床休息。吸氧。止痛，吗啡5～10mg，皮下注射，昏迷、休克或呼吸衰竭者禁用。解痉，阿托品0.5～1mg，静注，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射痉挛，必要时可每1～4小时后重复注射。
2.急性肺源性心脏病的紧急治疗
(1)抗休克治疗：用多巴胺20～40mg或
间羟胺(
阿拉明)20～40mg，加入5%
葡萄糖液100～200ml中静滴。亦可用
多巴酚丁胺5～15µg/kg静滴，对心脏有正性肌力作用和扩血管作用。
(3)肺动脉高压明显而低血压者，可用硝普钠0.5～8μg/(kg·min)静滴，剂量开始宜小，保持收缩压在13.3kPa以上，或用
硝酸甘油5～10mg，加入5%
葡萄糖液500ml中静滴。
(4)对支气管痉挛明显者，应给予
氨茶碱0.25g，加入50%
葡萄糖液20～40ml中静注，必要时应用地塞米松10mg静注。
(5)快速室性心律失常者，利多卡因50～100mg静注，半小时内达200～300mg后，继以2mg/min的速度静滴。快速房性心律失常者，首选
毛花苷C 0.4～0.8mg，加入50%
葡萄糖液20～40ml中静注，或维拉帕米5mg，加入50%
葡萄糖液20ml中静注。
3.抗凝治疗
(1)
肝素：凡临床一经确诊或高度可疑急性肺栓塞，又无抗凝绝对禁忌证者，应立即开始
肝素治疗。
肝素是从动物的肺或肝脏中提取的，是黏多糖的硫酸酯，在体内外均有抗凝作用，可直接影响凝血过程中的多个环节。分子量平均为15000。静脉用药时，半减期为90min，主要在肝脏中降解。它可抑制血小板聚集及脱颗粒，防止活性物质大量释放。当
肝素与抗
凝血酶结合时，即可中止
凝血酶的形成，它也能促使纤维蛋白溶解，从而中止血栓的生长，并促其溶解。
①持续静滴：适用于巨大肺栓塞者。首次应用大剂量(10000～20000U)，静注，这样可抑制血小板黏附于栓子上。2～4h后开始标准疗法，每小时滴入1000U，由输液泵控制滴速。每天总量25000U。最近报告，每
天可用20000～40000U，皮下注射或静滴，9～10天为1疗程。
②间断静注：每4小时(5000U
肝素)或每6小时(7500U
肝素)静注1次。每天总量为36000U。
③间断皮下注射：每4小时(5000U)或8小时(10000U)或12小时(20000U)皮下注射1次。必须避免肌注，防止发生血肿。
肝素一般连续使用9～10天，当栓塞危险因素消失，移动患者没有肺栓塞症状，此时可合用口服抗凝剂，待口服抗凝剂起效时，即可停用
肝素。
使用
肝素的并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。患者年龄大于60岁，或有异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.6kPa(110mmHg)、严重肺动脉高压症者，易发生出血。因此在用
肝素治疗时，必须进行凝血时间的功能监测，保持在其正常值的1.5～2倍。一旦发生出血，立即停用
肝素，并用等量
鱼精蛋白对抗
肝素。待出血停止后，再用小剂量
肝素治疗。
使用
肝素的禁忌证为2个月内有脑出血，肝、肾功能不全，患有出血性疾病、活动性消化性溃疡，10天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎者。
(2)低分子量
肝素：常规
肝素制剂即可防止静脉血栓形成和血块播散，但这些制剂都是多分散性的，分子量差异很大，但应用后出血并发症和血小板减少症发生率较高。近年来制备成功低分子量
肝素，其抗凝作用与分子量大小之间为反比关系。低分子量
肝素对预防静脉血栓形成的作用与常规
肝素相似，但其出血并发症和对血小板功能的抑制作用则明显减弱。有报告，低分子量
肝素持续静滴治疗血栓性病变，疗效确切、安全。
(3)维生素K拮抗剂：为常用的口服抗凝剂，可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是
醋硝香豆素(
新抗凝)片，作用快，口服后36～48h即达高峰。首次量为2～4mg，维持量为1～2mg/d。也可用双香豆素或
双香豆乙酯口服，首剂均为200mg，次日100mg，以后每天25～75mg。华法林首剂15～20mg，次日5～10mg，维持量为每天2.5～5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据
凝血酶原活动度调节，使其保持在20%～30%。双香豆素、
双香豆素乙酯及华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需合用
肝素数天，直到口服抗凝剂起作用才停用
肝素。一般口服抗凝剂需持续3个月，以后是否继续服用则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性。
4.溶栓治疗 深静脉血栓形成和肺栓塞治疗上争议最多的是溶栓治疗。美国FDA批准以下3种溶栓药物可用于肺栓塞治疗，即链激酶(Streptakinase)、尿激酶(Urokinase)和重组组织型
纤溶酶原活化剂(rt-PA)，如表1所示。
溶栓药物的疗效经国际上多中心研究证实有效，特别对危及生命的肺栓塞，当栓子造成血流动力学情况不稳和呼吸功能障碍时，应启用溶栓药物。但溶栓疗法仍有不足之处，需加以重视：①溶栓疗法与常规
肝素治疗的远期对比疗效观察较少。②溶栓疗法的出血风险比
肝素治疗大。③溶栓疗法用于肺栓塞或静脉血栓的最佳剂量和用药方案仍未肯定。④经过一段溶栓治疗后，仍须静注
肝素继以华法林口服以维持常规抗凝，防止血栓再发。最近有报道，采用抗凝联合溶栓治疗，能更有效地溶解肺动脉或深部静脉血栓，直接消除神经、体液物质引起的肺血管收缩反应，从而增加肺血液灌流，降低肺动脉高压，逆转右心室功能不全，减少复发和降低病死率。
5.肺栓子摘除术 据报道，死亡率高达65%～70%。但手术仍可挽救部分患者的生命，必须严格掌握手术指征：①肺动脉造影证明肺血管有50%以上被阻塞，栓子位于肺动脉或肺动脉左、右支。②抗凝或溶栓治疗失败或有禁忌证者。③经治疗后患者仍有严重低氧血症、休克和肾、脑损伤时。
如缺乏手术条件，也可进行静脉导管碎解和吸取肺动脉内巨大血栓，或行球囊血管成形术同时还可进行局部小剂量溶栓治疗。
6.腔静脉阻断术 主要预防栓塞的复发甚至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。腔静脉阻断术后，侧支循环血管管径可能增大，栓子可通过侧支循环进入肺动脉，阻断器材局部也可有血栓形成。术后有少数病例复发，因此术后需继续抗凝治疗。
